Google  Yahoo  MSN

Home Klinik Kedokteran

Difteri

Edisi 1.3
Oleh : dr. Asep Subarkah


Pengertian

Difteri adalah penyakit akut, penyakit menular dan penyakit infeksi bakteri karena infeksi dan eksotoksin corynebacterium diphtheriae dalam darah manusia terutama menyebabkan infeksi saluran pernapasan atas dengan manifestasi klinis demam, disfagia dan pseudomembran putih keabu-abuan.

Sinonim : diphtheria

Gambar Difteri

Difteri (suara.com)



Penjelasan

Difteri merupakan penyakit akut dengan masa inkubasi 2-5 hari
Difteri sebagai penyakit menular sangat mudah masuk ke dalam tubuh manusia lain terutama melalui droplet infection & kontak langsung penderita atau carrier.
Difteri karena infeksi bakteri & eksotoksin corynebacterium diphtheriae sebagai faktor etiologi sehingga terapi utama antibiotik & antitoksin.
Difteri terutama menyebabkan infeksi saluran pernapasan atasGambar Infeksi Saluran Pernapasan pada tonsil (difteri tonsil), faring (difteri faring), laring (difteri laring), trakea (difteri trakea), mukosa hidung (difteri hidung) atau difteri campuran (naso-faringitis). Difteri juga dapat mengenai kulit (difteri kulit) dan mata (difteri mata).
Difteri dengan manifestasi klinis pseudomembran putih keabu-abuan yang melekat pada tonsil, faring, laring dan/atau mukosa hidung. Pseudomembran tersebut sulit dilepaskan dan mudah mengalami perdarahan.

Epidemiologi

  • sebanyak 4.429 kasus di dunia dan 1.192 kasus di Indonesia menurut WHO 2012
  • kasus difteri di Indonesia tertinggi ke-2 setelah India (2.525 kasus)
  • jumlah kasus difteri di Indonesia 218 (2008), 189 (2009), 432 (2010), 807 (2011), 1.192 (2012)
  • Kejadian Luar Biasa (KLB) difteri terjadi tahun 1990 dan 2017 di Indonesia
  • terdapat 591 kasus dan 38 diantaranya meninggal sampai bulan November 2017 di Indonesia
  • kriteria KLB difteri adalah ditemukan 1 kasus difteri klinis di rumah sakit, puskesmas maupun di masyarakat

Penderita

  • semua umur
  • terbanyak anak usia diatas 14 tahun (34%) Tahun 2017 di Indonesia
  • terbanyak anak usia 5-9 tahun (39%) Tahun 2016 di Indonesia
  • terutama anak-anak yang belum dilakukan imunisasi
  • status imunisasi difteri 2017 : 20% kasus imunisasi lengkap 3 kali, 66% tidak diketahui

Penyebab

Faktor Etiologi


Faktor Risiko


Jenis

Berdasarkan Klinis


Patofisiologi

Corynebacterium Diphtheriae


corynebacterium diphtheriae paling sering bertambah banyak pada saluran pernapasan atas dan jarang pada vulva, kulit dan mata.

Pseudomembran Difteri


pseudomembran difteriGambar Pseudomembran Difteri dibentuk oleh corynebacterium diphtheriae. Pseudomembran difteri bersifat lokal dan menjalar dari faring, laring serta saluran pernapasan atas. Seringkali pseudomembran pada laring dan trakea menyebabkan sumbatan jalan napas yang berbahaya.

Eksotoksin Corynebacterium Diphtheriae


eksotoksin corynebacterium diphtheriaeGambar Eksotoksin Corynebacterium Diphtheriae dilepaskan corynebacterium diphtheriae setelah diinfeksi oleh phaga (virus penginfeksi kuman). Tanpa eksotoksin ini, kuman hanya sedikit menimbulkan penyakit. Eksotoksin tersebut terdapat dalam kelenjar getah bening yang tampak membengkak.
Pada akhir minggu pertama, toksinGambar Toksin akan menyerang otot jantung sehingga menyebabkan miokarditis. Pada minggu kedua, toksin akan masuk ke dalam jaringan saraf sehingga menimbulkan paralisis otot pernapasan. Jika toksin masuk ke dalam sel target maka akan menyebabkan inhibisi sintesis protein pada sel tersebut hingga akan mengalami kematian sel.

Penularan

Penularan Difteri


  • kontak langsung
  • melalui media

Penularan Langsung


penderita selama masa inkubasiGambar Masa Inkubasi : orang serumah dan teman bermain; kontak dengan sekret nasofaring penderita (misalnya resusitasi mulut ke mulut); individu seruangan dengan penderita dalam waktu ≥ 4 jam selama 5 hari berturut-turut atau lebih 24 jam dalam seminggu (misalnya teman sekelas, teman mengaji, les).

Penularan Melalui Media


Diagnosis

Diagnosis Difteri


4 dasar diagnosis difteri :

Diagnosis Pasti Difteri


  • pemeriksaan PCR (Polymerase Chain Reaction) : mendeteksi gen corynebacterium diphtheriae yang toksik (gen toksigenik)
  • tes Elek : uji toksisitas secara in-vitro

Gejala Difteri


  • awalnya tanpa gejala (misalnya tanpa demam) kemudian mirip gejala infeksi saluran pernapasan atas (misalnya subfebris dan demam) hingga berubah menjadi fatal
  • demam : mendadak, tidak terlalu tinggi (suhu diatas 380C, jarang sampai lebih 390C).
  • disfagia
  • menggigil
  • malaise
  • penglihatan ganda
  • sulit bicara
  • suara serak
  • sesak napas disertai stridor (bunyi ngorok yang khas) saat pasien menarik napas akibat penyempitan saluran napas (berbeda pada asma bronkial saat mengeluarkan napas)
  • anoreksia
  • sakit tenggorokan
  • biasanya tidak disertai batuk dan pilek

Tanda Difteri


Pemeriksaan Penunjang Difteri


  • pemeriksaan PCR (Polymerase Chain Reaction) : mendeteksi gen corynebacterium diphtheriae yang toksik (gen toksigenik) (diagnosis pasti)
  • tes Elek : uji toksisitas secara in-vitro (diagnosis pasti)
  • tes Schick : adanya eksotoksin kuman dalam darah penderita
  • pemeriksaan mikroskopik : menemukan kuman difteri pada pemeriksaan spesimen
  • sediaan primer digunakan untuk pemeriksaan kultur sebagai konfirmasi laboratorium
  • konfirmasi dari hasil kultur dengan menggunakan teknik mikroskopik dan molekuler

4 Fase Penjalaran Difteri


Fase pertama (minggu pertama) :
  • mempengaruhi jalan napas dimana pasien mulai sulit bernapas
  • demam
  • pembentukan selaput dimulai dalam 2-3 hari
  • 72 jam pertama masih bisa diobati apalagi jika daya tahan tubuh kuat dan gizi cukup
Fase kedua (akhir minggu pertama) :
  • eksotoksin kuman dikeluarkan dan terbawa ke darah, jantung dan otot
  • timbul masalah jantung dan otot melemah
  • lebih sulit diobati
Fase ketiga (minggu kedua) :
  • muncul masalah saraf
  • sengau dalam berbicara dan selalu tersedak saat makan atau minum
Fase keempat (akhir minggu kedua) :
  • paling berat
  • paling sulit diobati

Penatalaksanaan

Difteri Klinis


4 penatalaksanaan pada penderita :
3 penatalaksanaan pada kontak :
  • ambil sampel kultur swab hidung dan swab tenggorokan dengan menggunakan media amis transport
  • berikan antibiotik profilaksis sesuai dosis selama 7-10 hari
  • jika hasil laboratorium kontak penderita positif (karier) maka lanjutkan pemberian antibiotik selama 7-10 hari lagi sampai hasil laboratoriumnya negatif

Spesimen


3 persiapan spesimen :
  • perlindungan terhadap pasien
  • perlindungan terhadap diri sendiri
  • perlindungan terhadap lingkungan
2 perlindungan terhadap pasien :
  • menggunakan alat sekali pakai
  • desinfeksi
3 perlindungan terhadap diri sendiri :
  • menggunakan APD (jas laboratorium, masker, sarung tangan, kaca mata)
  • tidak menggunakan peralatan yang terkontaminasi
  • cuci tangan sebelum dan sesudahnya
3 perlindungan terhadap lingkungan :
  • pengepakan yang baik
  • dekontaminasi bila ada tumpahan
  • pembuangan limbah infeksi yang baik
6 pengambilan spesimen :
  • spesimen : swab tenggorokan, swab hidung, swab nasopharynx
  • pengambilan spesimen pertama sebelum pemberian anti difteri serum (ADS)
  • jangan memberikan antibiotik sebelum pengambilan spesimen
  • pengambilan spesimen kedua pada hari ke-10 sejak mendapatkan pengobatan
  • bila hasilnya negatif maka pasien boleh pulang
  • jika hasilnya positif maka pasien diberikan pengobatan lanjutan sampai terbukti negatif
3 penyimpanan sementara :
  • usahakan spesimen yang telah diambil segera dikirim ke laboratorium untuk menghindari peningkatan pertumbuhan bakteri flora normal
  • dapat bertahan selama 24 jam pada suhu kamar
  • simpan pada suhu 2-40C bila lebih 24 jam

Terapi Kuratif


Pada kasus difteri laring / difteri faring / difteri tonsil :
  • jenis pasien : pemberian antitoksin + antibiotik, hanya antibiotik
  • jenis pertama (antitoksin + antibiotik) : pasien IGD
  • jenis kedua (antibiotik) : isolasi pasien minimal 48 jam
  • jenis pertama : demam (+), malaise (+), pseudomembran (+)/gross lymphadenopathy (+), stridor (+)/sesak (+)/pernapasan tertarik (+)/gelisah (+)/bullneck (+)/delayed capillary refill (+)/denyut jantung meningkat (+)/ekstremitas dingin (+)/sianosis sentral (+)
  • jenis kedua : demam (+), malaise (+), pseudomembran (+)/gross lymphadenopathy (+), stridor (-)/sesak (-)/pernapasan tertarik (-)/gelisah (-)/bullneck (-)/delayed capillary refill (-)/denyut jantung meningkat (-)/ekstremitas dingin (-)/sianosis sentral (-)
  • paracetamol : demam (+), malaise (+), pseudomembran (-)/gross lymphadenopathy (-)
  • antitoksin : ADS/DAT (Anti Difteri Serum, 20.000-100.000 IU) + tes sensitivitas lebih dahulu
  • antibiotik : misalnya ampicillin, penicillin V, penicillin G, eritromisin, azithromycin, kloramfenikol dan tetrasiklin
  • terapi suportif : paracetamol, kortikosteroid
  • bedah

Terapi Profilaksis


Antibiotik


  • antibiotik bukan sebagai substitusi terhadap terapi antitoksin
  • antibiotik dosis tinggi selama 10 hari sebaiknya secara intravena
  • penisilin : benzathine penicillin, penicillin V, penicillin G, penisilin prokain
  • azithromycin
  • eritromisin

Benzathine Penicillin


  • kasus profilaksis
  • dosis anak ≤ 5 tahun : 1 x 600.000 unit
  • dosis > 5 tahun : 1 x 1.200.000 unit
  • intramuskular

Penicillin V


  • kasus kuratif tanpa antitoksin
  • dosis : 40-60 mg/kgbb/hari dibagi 4 kali pemberian
  • tahan asam lambung
  • oral
  • cara pemberian obat : sebelum makan

Penicillin G


  • kasus kuratif bersama antitoksin
  • dosis : 4 x 25.000 unit/kgbb
  • tidak tahan asam lambung
  • intramuskular atau intravena
  • lama pemberian : 14 hari (ganti dengan antibiotik oral jika penderita mampu minum obat)

Azithromycin


  • dosis anak : 1 x 10-12 mg/kgbb/hari (maksimal 500 mg/hari)
  • dosis dewasa : 1 x 500 mg
  • lama pemberian : 7 hari (kasus profilaksis), 14 hari (kasus kuratif)
  • oral

Eritromisin


  • dosis anak : 40 mg/kgbb/hari dibagi 4 kali pemberian
  • dewasa : 4 x 250 mg sehari (1 gr/hari)
  • dosis maksimal : 2000 mg/hari
  • lama pemberian : 7 hari (kasus profilaksis), 14 hari (kasus kuratif)
  • cara pemberian : setelah makan
  • efek samping : mual, diare

Penisilin prokain


  • dosis : 25.000-100.000 unit/kgbb/hari/intramuskular
  • waktu pemberian : dalam 2 dosis
  • dosis maksimal : 1,2 juta unit
  • lama pemberian : 10 hari

Suportif


  • tirah baring selama 2-3 minggu (lebih lama jika terjadi miokarditis)
  • diet makanan lunak kalori tinggi yang mudah dicerna
  • paracetamol
  • kortikosteroid : prednison 1,0-1,5 mg/kgbb/hari setiap 6-8 jam, pada kasus berat selama 14 hari
  • imunisasi 0,5 ml/intramuskular satu bulan setelah sembuh : DPT anak < 5 tahun, DT anak 5-7 tahun, Td anak ≥ 7 tahun (tanpa melihat status imunisasi sebelumnya)

Bedah


  • trakeostomi bila sesak napas untuk mengatasi sumbatan dan mencegah penderita tercekik serta kehabisan napas
  • dianjurkan tonsilektomi untuk mencegah kambuhnya penyakit
Kasus kontak erat :
  • kontak erat : tinggal serumah, teman sepermainan, teman sekelas, perawat kasus, pengambil spesimen (sekret) penderita, riwayat kontak dengan orang lain berjarak < 1 meter sejak 5 hari setelah muncul gejala klinis
  • ambil spesimen usap hidung dan usap tenggorok pada 3-5 kontak erat dengan kasus secara random
  • berikan obat profilaksis seperti eritromisin (etilsuksinat)
  • antibiotik tersebut akan membuat kontak erat menjadi non infeksius dalam waktu 24 jam
  • kontak yang hasil awal laboratoriumnya negatif corynebacterium diphtheriae (carrier) sebelum 7 hari maka obat profilaksis tetap dilanjutkan sampai selesai
  • kontak yang hasil awal laboratoriumnya positif corynebacterium diphtheriae (carrier) sebelum 7 hari maka obat profilaksis tetap dilanjutkan sampai selesai kemudian lakukan pemeriksaan spesimen ulang setelah pemberian profilaksis 7 hari
  • bila kontak yang positif (carrier) hasil pemeriksaan laboratorium ulang (setelah 7 hari profilaksis) tetap positif maka terapi ulang dilanjutkan selama 7 hari
  • kultur ulang dilakukan minimal 2 minggu setelah terapi terhadap kasus / kontak / karier
  • jika masih positif maka diberikan terapi ulang selama 10 hari

Komplikasi

  • tracheitis
  • obstruksi jalan napas karena adenopati servikal
  • radang paru
  • radang jantung (miokarditis)
  • gagal jantung
  • radang ginjal
  • gagal ginjal
  • radang saraf yang menyebabkan kelumpuhan otot tertentu

Prognosis

  • penyakit berbahaya karena dapat menimbulkan kematian
  • angka kematian cukup tinggi terutama pada anak
  • case fatality rate 3-10%
  • rata-rata kematian pada usia < 5 tahun dan > 40 tahun bisa mencapai 20%
  • penyebab kematian : obstruksi jalan napas dan komplikasi lainnya seperti miokarditis, kelumpuhan susunan saraf pusat, gagal ginjal
  • difteri dapat disembuhkan bila tidak terlambat mendapatkan pertolongan (72 jam pertama)

Pencegahan

imunisasiGambar Imunisasi (imunisasi DPT) : rutin terutama bila terjadi wabah; untuk membuat kebal, menghindari strain toksigenik berkolonisasi di tenggorok dan mencegah menjadi karier; vaksin yang diberikan adalah toksin yang sudah diolah sedemikian rupa dengan dicampur bahan aluminium sehingga tidak mengganggu jantung dan saraf.

Diagnosis Banding

5 diagnosis banding difteri :
  • tonsilitis non difteri : muncul cepat (akut), tidak tampak toksik, muka mungkin kemerahan, suhu tinggi hingga lebih 390C, pseudomembran tidak sering unilateral (?) tanpa kemerahan disekelilingnya
  • asma bronkial : bunyi ngorok saat pasien mengeluarkan napas yang disertai bunyi mengi sedangkan difteri bunyi ngorok yang khas (stridor) saat pasien menarik napas
  • infeksi saluran pernapasan atas (ISPA)
  • faringitis membranosa : nyeri tenggorokan streptococcus berat, vincent's angina, demam glandular, faringitis streptococcus dan infeksi mononucleosis
  • laringitis difteri : epiglotitis haemophilus influenzae tipe b, croup spasmodik, adanya benda asing, laringotrakeobronkitis, abses peritonsilar, abses retrofaring

Referensi

  1. dr. Harun Riyanto. Pencegahan Infeksi Saluran Nafas. Majalah Gemari, Edisi 143/Tahun XIII/Desember 2012.
  2. Prof. dr. Tjandra Yoga Aditama, Sp.P(K) & dr. Desak Made Wismarini, MKM. Petunjuk Teknis Pelaksanaan Imunisasi dan Surveilans Dalam Rangka Penanggulangan Kejadian Luar Biasa (KLB) Difteri. Direktorat Jenderal Pengendalian Penyakit dan Penyehatan Lingkungan Kementerian Kesehatan Republik Indonesia. 2013.
  3. Dr. Rusipah, M.Kes. Surveilans Difteri & Penyelidikan Epidemiologi. Pertemuan Nasional Evaluasi Surveilans Epidemiologi. 2017.
  4. World Health Organization. Diphtheria Management Flow Diagram. 2017.
  5. Anonim. Penatalaksanaan Spesimen Difteri. Puslitbang Biomedis dan Teknologi Dasar Kesehatan Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan. 2017.
  6. Prof. Dr. dr. Ismoedijanto, Sp.A(K). Rekomendasi Komite Ahli Difteri Pada Pertemuan Komite Ahli Difteri. Jakarta. 2017.
  7. Dr. dr. Anggraini Alam, Sp.A(K). Tata Laksana Serta Persiapan Untuk Penanggulangan Difteri. SMF Ilmu Kesehatan Anak. RSUP dr. Hasan Sadikin Bandung. 2017.
  8. Sarwo Handayani. Deteksi Kuman Difteri dengan Polymerase Chain Reaction (PCR). Cermin Dunia Kedokteran Edisi 191 Volume 39 No. 3. 2012.

ARTIKEL TERBARU



ARTIKEL FAVORIT



SPONSOR



A | B | C | D | E | F | G | H | I | J | K | L | M | N | O | P | Q | R | S | T | U | V | W | X | Y | Z


Update 7/06/21