Home Klinik Kedokteran

Perforasi Usus

Edisi 0.5
Oleh : dr. Asep Subarkah, S. Ked.


Pengertian

Perforasi usus adalah penyakit kegawatan bedah berupa perforasi atau ruptur pada dinding usus karena berbagai penyebab sehingga akan terjadi terlepasnya sebagian isi usus masuk ke dalam rongga peritoneum abdomen kemudian dapat berlanjut menjadi peritonitis dan sepsis.
Sinonim : perforasi intestinal, robekan saluran pencernaan

Gambar Perforasi Usus

Perforasi Usus (afrjpaedsurg.org)



Penjelasan

Perforasi usus adalah perforasi (lubang) atau ruptur (robekan) pada dinding usus baik dinding usus besar maupun dinding usus kecil; jika perforasi melibatkan dinding gaster dan dinding usus maka disebut perforasi gastrointestinal.
Perforasi usus akan terjadi terlepasnya sebagian isi usus (seperti udara dan bakteri) masuk ke dalam rongga peritoneum abdomen; dan juga isi gaster (seperti asam lambung) pada perforasi gastrointestinal.
Perforasi usus dapat berlanjut menjadi peritonitis karena kebocoran partikel makanan dari lambung (disebut peritonitis kimia pada perforasi gastrointestinal) dan kebocoran bakteri dari usus (disebut peritonitis bakterial).

Sejarah

  • 1799 : pertama kali gejala klinik ulkus perforasi dikenal
  • 1892 : pertama kali ulkus peptik lambung dilakukan tindakan bedah oleh seorang Jerman bernama Ludwig Hensner
  • 1894 : pertama kali ulkus perforasi duodenum dilakukan tindakan bedah oleh Henry Percy Dean
  • 1940 : terapi ulkus peptik lambung dan duodenum melalui pendekatan gastrektomi parsial
  • 1960 : terapi ulkus peptik melalui pendekatan vagotomi selektif tinggi
  • sekarang (?) : terapi perforasi gaster lebih umum dikerjakan melalui penutupan sederhana daripada reseksi gaster

Jenis

Berdasarkan Penyebab Perforasi Usus


  • perforasi non trauma :
    o ulkus peptik lambung
    o ulkus duodenum
    o demam tifoid
    o apendisitis
  • perforasi trauma :
    o trauma tajam
    o trauma tumpul

Berdasarkan Bagian Perforasi Usus


Berdasarkan Tempat Perforasi Usus


  • perforasi libera :
    o rongga abdomen
  • perforasi tekta :
    o adesi kantung buatan

Penyebab

Perforasi Usus Karena Komplikasi Penyakit


  • amubiasis
  • anomaly anorektal
  • apendisitis akut
  • benda asing :
    o tusuk gigi
  • demam tifoid
  • divertikulitis akut
  • enterocolitis necrotizing
  • inflamasi divertikulum meckel
  • intusepsi
  • ischemia intestinal (colitis iskemik)
  • keganasan saluran cerna
  • limphoma
  • obstruksi usus
  • penyakit inflamasi usus :
    o kolitis ulceratif akut
    o crohn's disease
  • sindroma arteri mesenterika superior
  • toksik megakolon
  • ulkus duodenum : penyebab tersering
  • ulkus peptik lambung (ulkus gaster) : penyebab tersering

Perforasi Usus Karena Obat


  • aspirin
  • NSAID
  • prednison
  • steroid : sering pada orang dewasa

Perforasi Usus Karena Penanganan Medis


  • endoskopi (luka karena ERCP, kolonoskopi)
  • laparoskopi (luka karena pungsi usus dengan faktor predisposisi : obesitas, kehamilan, inflamasi usus akut atau kronis, obstruksi usus)
Perforasi usus ec. trauma tajam
  • cedera tembus yang mengenai dada bagian bawah atau perut
  • karena kasus kecelakaan lalu lintas dan tindakan kekerasan (seperti trauma tertusuk pisau)
Perforasi usus ec. trauma tumpul
  • trauma tumpul perut yang mengenai lambung
  • anak-anak lebih sering daripada dewasa
  • sebanyak 5-14% kasus karena kecelakaan sepeda pada anak-anak
  • kadang diagnosisnya terlambat karena biasanya tanpa kehilangan banyak darah
Perforasi usus ec. ulkus peptik & ulkus duodenum
  • jumlah perforasi usus e.c ulkus duodenum 2-3 kali lipat daripada perforasi usus ec. ulkus gaster
  • sebanyak 1/3 kasus perforasi usus ec. ulkus gaster karena karsinoma lambung
Perforasi usus ec. demam tifoid
  • sebanyak 5-9% demam tifoid akan mengalami komplikasi perforasi usus.
  • terjadi pada minggu ketiga dan sering tidak terduga ketika kondisi mulai membaik.
  • perforasi usus dan perdarahan usus sebagai komplikasi intestinal demam tifoid akibat penyebaran salmonella typhi dari mukosa plaque peyeri terutama ileum terminalis ke dalam kelenjar limfoid usus halus.
Perforasi usus ec. apendisitis akut
  • sebanyak 71% apendisitis akut yang terlambat terdiagnosa akan mengalami komplikasi perforasi usus
  • seringkali diagnosis apendisitis pada anak-anak dibawah 2 tahun terlambat dimana dilakukan setelah terjadi perforasi usus
Perforasi usus ec. divertikulitis akut
  • sebanyak 10-15% kasus dapat berkembang menjadi perforasi usus

Patofisiologi

hipoksiaGambar Hipoksia : hipoksia lokal memudahkan pertumbuhan bakteri anaerob & mengganggu aktivitas bakterisidal dari granulosit sehingga lebih meningkatkan aktivitas fagosit daripada granulosit, degradasi berbagai sel & pengentalan cairan lalu membentuk abses.
  • usus kecil bagian distal (jejunum dan ileum) ditempati oleh bakteri aerob (escherichia coli) dan bakteri anaerob (terutama bacteroides fragilis).
  • dapat berlanjut menjadi peritonitis bakterial karena kebocoran dinding usus kemudian terlepasnya sebagian isi usus seperti udara dan bakteri masuk ke dalam rongga peritoneum abdomen lalu akan merangsang masuknya berbagai sel inflamasi akut.
  • omentum dan berbagai organ viseral cenderung melokalisir proses peradangan lalu menghasilkan phlegmon (biasa terjadi pada perforasi kolon)
  • bila tidak teratasi maka akan terjadi bakteriemia, sepsis, multiple organ failure dan shock

Apendisitis Akut


apendisitis akutGambar Apendisitis Akut : peradangan apendiks vermiformis (massa periapendikular) yang mengandung nekrosis jaringan dalam abses, dapat mengalami perforasi intestinal & gangren atau bisa pula menghilang; abses menjadi perforasi intestinal biasanya terjadi dalam 24-36 jam.
mudah terjadi perforasi intestinal pada anak karena memiliki omentum lebih pendek, apendiks vermiformis lebih panjang, dinding apendiks vermiformis lebih tipis dan daya tahan tubuh yang masih kurang.
gejala penyakit pada lansia (orang tua) sering samar-samar sehingga lebih dari separuh (>50% kasus) baru dapat didiagnosis setelah terjadi perforasi intestinal karena adanya gangguan pembuluh darah; prosentase perforasi usus pada bayi 80-90% kasus.

Penyakit Lain


Diagnosis

  • nyeri hebat pada perut terutama di daerah kuadran kanan bawah lalu menyebar ke seluruh perut, makin terasa nyeri saat bergerak
  • disertai nausea, vomitus, tanda ileus
  • pada keadaan lanjut disertai demam dan menggigil
  • bising usus melemah (50% kasus)
  • pekak hati kadang tidak ditemukan karena adanya udara bebas di abdomen
  • denyut nadi sangat meningkat
  • peritonitis lokal dan umum
  • tekanan darah turun
  • syok
  • leukositosis dengan pergeseran ke kiri
  • peningkatan cepat leukositosis polimorfonuklear
  • foto polos abdomen (BNO/3 posisi) : udara pada rongga peritoneum atau subdiafragma kanan

Apendisitis Akut


apendisitis akutGambar Apendisitis Akut : D.J. Humes; J. Simpson. 2006. Acute Appendicitis. ncbi.nlm.nih.gov. Akses 4 Maret 2024.; perut kembung sering terlihat pada apendisitis akut dengan komplikasi perforasi intestinal.
awalnya anak hanya sering rewel & tidak mau makan, sering tidak bisa melukiskan rasa nyerinya lalu beberapa jam kemudian akan timbul muntah-muntah, lemah dan letargik sehingga sering baru diketahui setelah perforasi intesintestinal.
kesulitan diagnosis pada bayi, anak dan lansia menyebabkan keterlambatan penatalaksanaan & diagnosis diketahui setelah terjadi komplikasi (terutama perforasi intestinal).

Anamnesis


  • riwayat trauma abdomen (trauma tajam atau trauma tumpul) pada dada bagian bawah atau abdomen
  • riwayat minum aspirin, NSAID atau steroid terutama pada orang tua
  • nyeri abdomen : onset, lokasi, durasi, karakteristik, kondisi yang memperburuk, kondisi yang memperingan dan gejala lain yang berhubungan dengan nyeri abdomen
  • muntah : sering pada kholesistitis akut, jarang pada perforasi ulkus peptik, nyeri mendahului muntah 3-4 jam sebelumnya pada appendisitis
  • cegukan : terlambat pada perforasi ulkus peptik
Nyeri abdomen :
  • perforasi usus ec. ulkus peptic : nyeri abdomen hebat tiba-tiba setelah makan, nyeri bahu (tanda Kerr), riwayat gastritis, kadang muntah
  • perforasi usus ec. divertikulitis atau ec. appendisitis akut : nyeri abdomen di abdomen kuadran bawah, nyeri abdomen setelah 48 jam akan berkembang menjadi apendisitis akut pada 30-40% pasien orang tua
  • perforasi usus ec. appendisitis akut : nyeri abdomen di abdomen kuadran kanan bawah kecuali jika berkembang menjadi peritonitis, nyeri abdomen setelah beberapa jam akan berkembang menjadi apendisitis akut pada pasien orang muda

Pemeriksaan Fisik


  • tanda vital : perubahan hemodinamik
  • pemeriksaan abdomen
  • pemeriksaan rektum & bimanual vagina dan pelvis
Pemeriksaan abdomen
  • inspeksi
  • auskultasi
  • perkusi
  • palpasi
Inspeksi
  • tanda cedera (luka), abrasi atau ekimosis pada dinding abdomen
  • pola pernapasan, pergerakan abdomen saat bernapas, distensi atau discolorisasi (perubahan warna kulit) abdomen
  • perforasi ec. ulkus peptik : berbaring dengan sedikit gerakan, kaki ditekuk (fleksi pada lutut), abdomen seperti papan (boardlike)
  • peritonitis : dinding perut tegang & kaku, pernapasan dangkal, takikardi, suhu normal, tanda udara bebas intraperitoneal
  • trauma perut : jejas pada dinding perut
Palpasi
  • massa atau nyeri tekan
  • peritonitis : takikardi, demam, nyeri tekan seluruh abdomen, nyeri ketok, nyeri lepas, kekakuan dinding perut (nyeri dan kaku karena adanya darah atau cairan usus yang memberikan rangsangan peritoneum)
  • perdarahan intra abdominal : rasa kembung, konsistensi seperti adonan roti
Perkusi
  • indikasi adanya peradangan peritoneum
  • pneumoperitoneum (gejala patognomonik perforasi intestinal) : pekak hati mengecil atau menghilang
Auskultasi
  • peritonitis umum (peritonitis difusa) : suara usus (bising usus) tidak ada
Pemeriksaan rektum & bimanual vagina dan pelvis
  • dapat membantu menilai kondisi seperti appendicitis acuta, abscess tuba ovarian yang ruptur dan divertikulitis acuta yang perforasi
  • kelainan kolon : darah
  • kuldosintesis : darah dalam lambung

Pemeriksaan Penunjang


  • laboratorium
  • radiologi
  • ultrasonography
  • CT scan abdomen
3.1 Laboratorium
  • leukositosis : indikasi infeksi
  • kultur darah : organisme aerob dan anaerob
3.2 Radiologi
  • posisi tegak abdomen : 30% kasus tidak ditemukan udara bebas
  • posisi terlentang dan tegak abdomen
Posisi terlentang dan tegak abdomen
  • udara bebas subdiafragma : posisi terlentang, jika jumlah udara banyak, permukaan dalam & luar dari permukaan dinding abdomen dapat jelas dibedakan
  • ligamentum falciparum : tampak sebagai struktur obliq dari kuadran kanan atas sampai dengan umbilikus terutama saat gas banyak terdapat pada sisi lain ligamentum
  • air fluid level (udara bebas) : posisi tegak abdomen, indikasi hydropneumoperitoneum atau pyopneumoperitoneum
3.3 Ultrasonography
  • udara terlokalisasi
  • lokasi perforasi usus
  • evaluasi hepar, spleen, pancreas, ginjal, ovarium, adrenal dan uterus
3.4 CT scan abdomen
  • bukti perforasi misalnya perforasi usus ec. ulkus duodenal dengan kebocoran pada kandung kemih dan panggul kanan dengan atau tanpa udara bebas nyata
  • perubahan inflamasi pada jaringan lunak dan abses fokal divertikulosis

Penatalaksanaan

Penatalaksanaan tergantung penyakit yang mendasarinya. Terapi utama perforasi usus adalah pembedahan berupa :
Perawatan medis darurat (terapi konservatif) pada pasien non toksik dan keadaan umum stabil :
  • demam tifoid : tirah baring absolut sampai minimal 7 hari bebas demam atau kira-kira selama 14 hari untuk mencegah perdarahan usus dan perforasi usus.

Pembedahan


Tujuan pembedahan
  • memperbaiki masalah dasar anatomi : memperbaiki atau mengangkat bagian usus yang mengalami perforasi
  • memperbaiki penyebab peritonitis
  • mengeluarkan benda asing (feses, makanan, empedu, sekresi gastrik, sekresi intestinal, darah) di kavitas peritoneum yang menghambat sel darah putih dan memacu pertumbuhan bakteri.
Terapi pembedahan :
  • tindakan preoperatif
  • tindakan intraoperatif
  • tindakan post operatif

Tindakan Preoperatif


  • mengoreksi keseimbangan cairan dan elektrolit : pergantian cairan ekstraselular dengan pemberian Hartman solution atau cairan yang komposisinya sama dengan plasma
  • monitor tekanan vena sentral : penting pada pasien kritis dan orang tua yang mempunyai gangguan kardiovaskular yang dapat kambuh dengan kehilangan banyak cairan
  • antibiotik sistemik
  • nasogastric suction : untuk mengosongkan pencernaan dan mengurangi risiko muntah
  • kateterisasi urin : untuk menilai aliran urin dan pergantian cairan
  • analgesik

Tindakan Intraoperatif


  • management operative tergantung penyebab perforasi usus
  • melakukan operasi mendesak pada pasien yang tidak respon dengan resusitasi atau stabilisasi dan pemeliharaan urin adekuat
  • lakukan pemotongan mesenterium menuju tepi-tepi usus yang tidak sehat secara segmental pada penutupan perforasi usus
  • semua materi nekrosis dan cairan kontaminasi disingkirkan dan diberikan antibiotik
  • dekompresi distensi dengan tuba nasogastrik

Tindakan Post Operatif


  • terapi intravena : untuk memelihara volume intravaskular dan hidrasi, monitor dengan tekanan CVP dan urin
  • drainase nasogastrik sampai dengan drainase menjadi minimal
  • antibiotik
  • pertimbangkan adanya komplikasi, superinfeksi pada tempat baru, dosis antibiotik tidak adekuat atau antibiotik tidak berspektrum luas tidak mencakup organisme gram negatif jika tidak ada perkembangan pasien 2-3 hari setelah operasi

Komplikasi

  • abses abdominal
  • akut abdomen : perforasi gastrointestinal sebagai penyebab umum
  • gagal ginjal dan ketidakseimbangan cairan, elektrolit dan pH
  • infeksi luka
  • kegagalan multi organ dan shock septik
  • luka gagal menutup
  • obstruksi intestinal
  • perdarahan mukosa gastrointestinal
  • peritonitis bakterial

Prognosis

  • tergantung proses penyakit dan lamanya perforasi
  • biasanya berhasil diperbaiki dengan pembedahan

Diagnosis Banding

  • ulkus peptic (ulkus peptikum)
  • gastritis
  • pankreatitis akut
  • kholesistitis
  • kolik bilier
  • gastroenteritis akut (GEA)
  • endometriosis
  • torsi ovarium
  • pelvic inflamantory disease (PID)
  • salpingitis akut
  • apendisitis akut
  • diverticulum meckel
  • demam typhoid
  • kolitis ischemic
  • chron's disease
  • inflamatory bowel disease
  • kolitis
  • konstipasi

Obat

Referensi

  1. Tania Nugrah Utami. Demam Tifoid. Fakultas Kedokteran Universitas Riau. Pekanbaru. 2010.
  2. Inawati. Demam Tifoid. Departemen Patologi Antomi FK Universitas Wijaya Kusuma. Surabaya.
  3. Anonim. Perforasi Intestinal. medlinux.blogspot.co.id. 2007.
  4. Anonim. 2010. Perforasi Gastrointestinal. referensikedokteran.blogspot.co.id
  5. Anonim. 2009. Perforasi Gaster. andimarlinasyam.wordpress.com

ARTIKEL TERBARU


| Apendisitis | Kocher Sign | Sitkovsky Sign | Edema Mukosa | Blumberg Sign | Multivitamin | Ruam | Ruam Sekunder | Vitamin | Tuberkulosis Primer |


ARTIKEL FAVORIT


| Eksudat Fibrinosa | Vulnus Excoriatum | Neoplasma In Situ | Meteorismus | Ekstremitas Bawah | Eksudat | Krusta | Rectal Toucher | Sistem Retikuloendotelial | Kocher Sign |


SPONSOR



A | B | C | D | E | F | G | H | I | J | K | L | M | N | O | P | Q | R | S | T | U | V | W | X | Y | Z

Update 5/11/22